南京职工医保的报销主要分为门诊报销和住院报销两种情况,具体流程如下:
门诊报销
办理材料
身份证或社会保障卡的原件;
定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件;
门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件;
财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件;
医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件;
定点药店:税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件;
代办人身份证原件(如果代人办理)。
办理流程
携带上述材料到当地社保中心相关部门申请办理;
经审核,资料齐全、符合条件的,可以即时办理;
报销时先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额,再核定应报销金额。
住院报销
办理材料
住院审批单、门诊病历、身份证、双处方本及首页(带照片一页)复印件等有关资料;
已联网的医院,由职工个人先垫付住院押金,出院时由微机结算费用,职工只缴纳个人应负担部分的医疗费用;
未实现联网的医院,由职工个人全额结算住院医疗费,每季度末由单位统一到医疗保险经办机构报销。
办理流程
参保人住院时,需携带上述资料先到医疗保险经办机构办理审批手续;
已联网的医院,出院时微机结算费用,职工支付个人应负担部分;
未实现联网的医院,出院后由单位统一到医疗保险经办机构报销。
零星报销
办理材料
医疗费用的医保票据(异地提供医疗费用票据)原件;
出院小结、医疗费明细清单;
“门特”、“门慢”:门诊病历、双处方底联、检查化验单;
抢救:门诊病历、医疗费明细清单、出院小结(或死亡证明)。
办理流程
申请人递交材料;
前往南京市市级社会保险经办机构受理,审核申请材料;
打印《南京市城镇职工基本医疗保险零星报销费用交接单》给申请人,完成报销。
注意事项
报销时必须出示本人社保卡并刷卡就诊,未出示卡证或就诊类别告知不清的,医保基金不予支付。
参保人员在定点零售药店购药,须出示本人市民卡,按有关政策刷卡购药,代购药品时需出示参保人员及代购人的身份证。
中断缴费不超过3个月(含),并按时足额补缴医疗保险费的,视作连续参保,期间发生的医疗费用按规定享受职工医保待遇。
建议:
参保人员在办理报销时,应提前准备好所有必要的材料,并按照规定的流程进行申请,以确保顺利享受医保待遇。